ご注文商品(商品番号・商品名・数量をご記入ください。)
|
フリガナ
|
|
|
お客様のお名前
|
|
|
ご住所
|
〒 |
|
TEL
|
|
|
FAX
|
|
|
E-MAIL
|
|
お届け先
|
お支払い方法
|
銀行振込 ・ 郵便振替 ・ 代金引換 |
|
用途
|
(例)お誕生日、お見舞い etc... |
|
メッセージカード・ギフトカードをご希望の方は内容をご記入ください(無料)
|
|
|
お届け希望日
|
月 日 |
|
お届け時間帯
|
午前中 ・12〜14時 ・14〜16時 ・16〜18時 ・18〜20時 ・20〜21時 ※ご希望に添えない場合もございます。 |
|
お引き取りの場合
|
月 日 午前 ・ 午後 時 ご来店 |
プリザーブドフラワーアート FAX 072−959−5999
|